海宁市海昌康熠塑料造粒厂 “11·13”机械伤害死亡事故调查报告

海宁市海昌康熠塑料造粒厂 “11·13”

机械伤害死亡事故调查报告

　　2021年11月13日中午11时许，位于海宁市经济开发区（海昌街道）海宁市再生资源市场内海宁市海昌康熠塑料造粒厂发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，直接经济损失为138万元。死者：赵某某，女，身份证号：330424********2260，住址：海盐县百步镇百联村陆汇廊12号，生前系海宁市海昌康熠塑料造粒厂员工。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，受海宁市人民政府授权委托，海宁市应急管理局会同市公安局、市总工会，邀请市纪委市监委组成事故调查组，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位基本情况

1.海宁市海昌康熠塑料造粒厂（下称康熠塑料厂），地址位于海宁市海昌街道星光村界坊堰46号1幢6号，企业于2016年12月7日工商注册登记，统一社会信用代码：923304821MA28AUX62Q，类型为个体工商户，注册经营者为崔某某，实际经营者黄某某（崔某某丈夫）。经营范围:制造、加工：塑料粒子(依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.海宁市再生资源开发有限公司，地址位于海宁市海昌街道星光村界坊堰46号，企业于2013年5月27日工商注册登记，类型为有限责任公司，经营范围：再生物资回收钢材销售从事再生物资开发项目的投资，市场经营管理，房地产开发经营。

   （二）设备情况

涉事故设备为一台用于粉碎泡沫的粉碎机，设备东西向放置，设备西侧为物料入口（高0.9米，宽1.5米），内有一带有刀片的滚轴，用于粉碎泡沫板，设备东侧为物料出口，安装有风机和管道，依靠负压吸走粉碎的泡沫颗粒，设备上部台面安装有两组开关，每组开关有一红一绿2个按钮，一组用于控制风机的启动和关闭，一组用于控制滚轴的启动与关闭，两组开关并排安装，外形相同，未标明各自用途。

（三）出租情况

康熠塑料厂向海宁市再生资源开发有限公司租赁，双方签有房屋租赁合同，地点为市场内1幢6号，面积967平方，用途为废旧泡沫的粉碎再造粒，租赁期限自2019年12月1日至2021年11月30日，事故发生时尚在租期内。

　　二、事故经过及救援情况

　　2021年11月13日上午，康熠塑料厂工人赵某某、许某某、李某民、李某英等6人上班后开始工作，至中午11时许，几个人将活基本干完，开始进行打扫工作，李某民开启粉碎机的风机开关后绕到粉碎机后侧清理风机口的木块，赵某某钻入厂房北侧的泡沫粉碎机内部去清理缠绕在滚轴上的杂物，李某民边清理边叫在粉碎机旁边的许某某关一下风机，许某某走到粉碎机前，按了粉碎机台面上两个并排开关中的一个，随即粉碎机粉碎滚轴启动，滚轴将在设备内部清理作业的赵某某绞伤，许某某发现情况后大喊，李某民马上跑过来关停了设备，并和其他工人一起将赵某某救出来，赵某某手和头部出血已失去意识，现场工人拨打了120电话，后120急救车将赵某某送海宁市人民医院抢救，但因伤重经抢救无效于当日死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

   1.赵某某在设备风机开启状态下进入危险传动部位进行清理作业，未切断设备电源，未提醒在场人员，未设置相关警示标志。

   2. 康熠塑料厂实际经营者黄某某未制定泡沫粉碎机的操作规程及清理设备的相关制度，未对设备操作进行定人定岗；对员工的安全教育培训缺失，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未告知设备存在的危险因素，设备开关未设置标志标识。

　　（二）间接原因

　　1. 许某某安全意识不强，对设备内部及周边疏于观察，在关停风机时未分辨两个开关各自功能，误操作按下了粉碎机启动开关，导致了事故的发生。

2.李某民安全意识不强，指挥不具有熟练操作技能的许珍妹去操作设备。

3. 海宁市再生资源开发有限公司对租赁企业管理不到位，督促隐患整改不到位。

　　四、事故级别及性质

　　一般生产安全责任事故。

　　五、事故类别

　　机械伤害。

　　六、事故责任认定与处理建议

　　1.赵某某，康熠塑料厂工人，对事故发生负有责任。鉴于其在本起事故中死亡，其责任不予追究。

2.黄某某，康熠塑料厂实际经营者，对事故的发生负有责任。建议移送司法机关调查追究其刑事责任。

3.许某某，康熠塑料厂工人，对事故发生负有责任。责成康熠塑料厂依据企业相关规定对许某某做出处理，处理结果报海宁市应急管理局。

4.李某民，康熠塑料厂工人，对事故发生负有责任。责成康熠塑料厂依据企业相关规定对李某民做出处理，处理结果报海宁市应急管理局。

5.海宁市再生资源开发有限公司，建议由海宁市应急管理局依据相关法律法规的规定给予行政处罚。

　　七、事故防范措施建议

　　（一）康熠塑料厂要认真吸取本起事故的教训，认真落实安全生产主体责任，按法定要求落实对从业人员的安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。并加强日常生产现场安全监督管理，加大各类安全隐患排查的力度，确保生产作业安全。

（二）海宁市再生资源开发有限公司要开展一次综合整治，全面排查市场内部存在的安全风险隐患，并督促各租赁单位整改闭环；要加强安全管理人员的力量配备，加强管理人员安全生产知识业务培训，确保安全管理人员能够熟练掌握发现隐患、指导整改隐患的能力；要严格落实主体责任，加强对租赁单位的统一、协调管理。

（三）建议市供销总社将本起事故进行通报，督促下属单位对房屋出租情况开展排查与整治，督促相关负责人提高安全意识，强化安全责任感，认真履行安全生产法定职责，全面排查和评估下各类安全风险，督促下属单位在房屋出租中，严格按照法律法规、标准的要求，落实出租方安全生产相关要求。

                        海宁市海昌康熠塑料造粒厂“11·13”

                       机械伤害事故调查组

                                                      2022年1月11日