海宁市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

2024年，在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习习近平法治思想，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，扎实推进法治政府建设，不断推动基本医保全面覆盖，医疗保障更到位，经办服务更高效，监督管理更有力。

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化医保制度改革，稳步提高保障能力。深化医保支付方式改革。完成县市异地交叉调研工作，认定问题病例647份；开展住院病案现场检查，认定存在问题的病例共88份，确认问题病例145例。完成全市医疗机构DRGs点数付费评价，做好年度清算。强化医药服务管理，开展全省深化医疗服务价格改革试点工作。加强对公立医疗机构药品和医用耗材网上采购监测，药品平台采购率105.95% ；耗材平台采购率103.86%，较2023年提高17.52%。开展药价比价和不合理高价专项治理，引导97家次定点零售药店调整9个药品价格。开展口腔种植提质降费“回头看”，集采品牌种植体完成率达180.56%，单颗常规牙种植总费用平均降幅达40.15%。

（二）落实医保政策优化，全面提升保障待遇。主动提交《关于允许灵活就业人员单独参加职工基本医疗保险的请示》获同意并批转嘉兴全市，为参保扩面工作创造有利条件。落实待遇提升政策，实现职工医保住院政策范围内报销比例89.06%；居民医保住院政策范围内报销比例71.01%。嘉兴市内首创实施80周岁及以上老年人参加城乡居保个人缴费补助政策，共计发放11443人，金额622.61万元。年度困难人员高额医疗费用化解共12人，拨付总金额为37.76万元。

（三）开展医保数字化改造，推动便捷使用医保。探索开展以医保码为媒介，将面部生物特征与医保身份和个人账户关联，实现人脸认证进行医保支付，16家定点机构支持并开通IOT刷脸支付。进一步夯实线上结算工作，异地结算定点医药机构开通率均达100%；跨省异地就医住院直接结算率达88.7%；电子医保凭证结算率达48.86%；334家定点机构已切换上线电子处方平台。强化医保网络安全管理，推进定点医药机构医保专网改造，为新定点医药机构和医保经办业务员进行网络安全培训，提高网络安全意识。

（四）构建多元化服务场景，医保经办更为高效。嘉兴地区首开“视频智办”业务，在医保自助服务设备嵌入31项医保高频服务事项，参保群众通过自助终端机接受“一对一”服务，群众办理等候时间缩短20%，相关做法得到浙江新闻频道、中国医疗保险杂志的宣传报道。开通“智慧帮办”业务，将医保系统模块融入智能客服“潮晓云”，组织20名医保业务骨干持续轮值“潮晓云”智能客服，接待率100%，满意度100%。开通“一厅联办”，与税务、人社组建“潮合力”党员工作室，实现医保、社保参保与缴费“一站式”办结，优化营商环境，推进惠民助企，共同协商解决参保群众、企业各类问题500余个。

（五）加强基金监督管理，全力守护基金安全。制定《海宁市定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》，对全市81家定点机构开展安全体检综合巡查，自查违规金额18.06万元，查实违规收费78.88万元，1家定点零售药店处罚款3.6万元。开展全市定点医疗机构违法违规使用医保基金问题自查自纠工作，排查问题93个，追回基金263.2万元。对交通事故骗保等违规数据进行核查，清退医保基金2.1万元，罚款44.9万元。全年共行政处罚定点医药机构4家、参保人1人，追回医保基金833.1万元，处罚款91.1万元。

（六）强化宣传举措创新，提升医保普法力度。贯彻落实“医保宣传一件事”，深化开展医医合作、医社合作、医银合作等，组建由全市基层经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、家庭签约医生、农商银行网点组成6支“医保通”宣传服务队，宣传模式由“点对面”的宣讲式传播扩展至“点对点”的即时性宣传解答，进一步提升宣传的覆盖面和即时性。开展基金监管集中宣传，通过微信公众号等发布宣传政策30余条，电台播放打击欺诈骗保公益广告360次，开展专题访谈1次，发放宣传折页12万份。

二、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

2024年，市医疗保障局扎实推进法治政府建设工作，强化全体党员干部法治素养和法治意识教育，依法行政、依法执法、依法经办工作质效显著提升，但是也存在一些不足。一是现有医疗保障政策还未能完全满足全体参保人员的需求。目前医保待遇保障水平与人民日益增长的健康需求之间矛盾仍然存在，如对罕见病、特殊病的保障还没有完全到位，医疗保障待遇政策还需进一步优化。二是医保普法宣传还有待进一步提升。医保政策较为复杂，群众的接受度较低，当前普法宣传方式如发放宣传册、公益广告等，群众参与度不高，普法宣传效果不是很理想。三是执法力量较为薄弱。医保基金监管点多面广，专业性强，耗费时间较多，由于目前编制有限，专业人员缺乏，执法力量还显不足，执法队伍建设有待进一步加强。

三、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

局党政主要负责人坚持把法治政府建设工作摆在全局工作的重要位置，落实学法用法普法第一责任人职责，坚持亲自抓落实，带头深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，认真贯彻落实习近平法治思想，做好法治政府建设各项工作。

（一）带头抓好学法工作。局党政主要负责人率先垂范，树立法治思想，建设法治医保，以法治政府建设不断推进医疗保障事业健康稳步发展。开展班子集体学法并领学8次，组织全体干部职工学习《中华人民共和国宪法》等法律法规10余次。

（二）牵头抓好用法工作。规范部门重大行政决策行为，制订规范性文件《海宁市医疗保障局 海宁市财政局关于确定2025年海宁市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险各级财政补助标准的通知》（海医保〔2024〕17号）。加强对行政规范性文件开展合法性审查，认真组织清理妨碍统一市场和公平竞争的政策措施，不断强化行政执法力度，完善行政执法程序，提升行政执法能力。

（三）领头抓好普法工作。党政主要负责人坚持亲自进镇、街道，宣传医疗保障相关政策法规，进入镇、街道人大代表服务站，与代表交流政策实施情况，并做好问题的解答。做好全市的医保政策宣传工作，指导建立“医保通”宣传服务队，构建全市“十分钟医保宣传服务圈”。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

2025年，市医疗保障局将持续学深悟透习近平法治思想，将法治政府建设摆在全局工作的重要位置，认真履行医疗保障各项行政执法职能，健全工作机制，加大工作力度，不断提升依法行政工作水平，把法治医保建设向纵深推进。重点抓好以下工作：

（一）进一步提升医保普法实效。深入学习习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，不断强化理论武装，提升党性修养，加大普法学习力度，完善学法机制，领导班子带头学法，不断强化全体党员干部法治素养。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，改进普法工作方法，坚持开展普法与医保业务工作相结合，通过多种宣传方式抓好普法工作，大力加强网络法治宣传工作，做好医保政策宣传。

（二）进一步提升依法行政水平。全面实施《嘉兴市基本医疗保障办法》，做好政策解读工作，引导社会合理预期，落实办法各项举措，进一步做好参保扩面，提升保障能力。加强制度建设，落实规范性文件制发程序和政策文件公平竞争审查制度，配合做好行政规范性文件清理工作。规范政务公开工作，全面加强和落实信息审核机制，规范公开信息发布流程，提高政务公开的质量和效率。

（三）进一步提升医保经办质效。定期组织医保经办人员开展业务培训，提升经办人员业务知识和技能熟练度。梳理规范“智慧医保”系统业务操作流程，及时更新业务指导手册，提高全市业务经办效率及经办规范性。持续开展等级护理证书培训考试，规范长护险护理人员持证上岗管理。

（四）进一步提升执法办案能力。合理配置执法队伍人员，开展医保相关法律法规的学习和培训，切实提高执法人员的法治意识和执法能力。统筹开展各项监督执法工作，强化日常监管，深入实施安全体检综合巡查，推进自查自纠工作常态化，开展基金违法违规问题专项整治，持续打击欺诈骗取医保基金等违法行为，维护医保基金安全和人民群众合法权益。