海宁市主动响应独居、空巢、留守、失能等特殊困难老人医养服务刚性需求，聚焦其就医不便、护理强度大、难度高等堵点难点，创新打造“e护康”居家医护服务应用，通过数字化改革手段实现医疗资源统筹调配和居家服务定向输出，为失能老人、出院后延续护理老人以及康复期患者提供居家医疗、护理、康复等服务，形成“线上+线下”并行的居家医护服务新模式。该项目被列入首批省级卫生健康数字化改革基层创新项目储备库，入选省卫生健康数字化改革基层优秀案例，并载入第82期《浙江信息》。目前，“e护康”居家医护累计服务居家老人超10000人次，惠及全市长护险失能及家庭医生签约“重中之重”老人1.7万人，服务覆盖全市20.23万老人。

一、统筹供需双方，变“单一分散”为“综合集成”。一是一平台集成管理。围绕居家医养全流程需求，基于省IRS系统和海宁市“健康大脑”，创新打造“e护康”运营管理平台，设置居家医护全流程监管平台、运营管理中心和呼叫中心三大功能板块，集成服务派单、分类分级服务、支付结算、过程监管、数据分析、考核评价等32项功能，并明确服务机构、医护人员及需求老人均需经过平台认证评估，保障服务安全。二是一张网收集数据。按照“全量梳理、精准高效”原则，打通卫健、医疗机构HIS、医保、民政、残联5个数源系统，集成60岁以上失能、半失能、慢性病、术后康复、残疾等老年人数据，通过家庭医生上门初筛和数据二次匹配，不断完善用户需求画像。目前，已归集家庭签约“重中之重”老人数据13000余条、长护险失能老人数据2800余条、民政低保低边老人数据670条。三是一体系整合资源。整合3家医共体牵头医院、14家乡镇街卫生院、136家村社卫生服务站，以及2家民营机构、1家医养结合机构、1家社会服务机构（居家长护险定点机构）共同参与，构建“3+1”级居家医护服务体系，实现医护资源统筹调配和高效服务。目前，已有433名专业人员，为有需求的老年人或患者提供换药、导尿、注射、鼻饲置管、康复训练等25项居家医养服务。

二、创新便捷服务，变“患者就医”为“医护进门”。一是服务对象精准管理。按照医护服务需求及频次划分为“红橙黄蓝”四个等级，建立居家老人“四色管理”数据库，个性化定制医护服务。如针对重度失能老人，免费提供每月1次随访服务，每季1次测量血压、血糖，每年1次健康评估和中医体质辨识。目前已有17869名老人纳入管理，其中红色2027人，橙色941人，黄色3471人，蓝色11430人。二是服务预约一键响应。建立“线上+线下”服务预约通道，及时、高效响应居家老人需求。线上可以在“e护康居家医养”微信小程序、大潮网APP、未来社区“海宁通”、400服务热线等平台，线下可以在医共体机构内“e护康”导诊窗口等申请预约服务，一键下单实现“零跑腿”。目前已累计服务10000余人次，一键预约率达95%以上。三是服务结算多元统筹。创新打造以“医保家付”为支付核心、长护险为重要依靠、财政补助为特定兜底、养老服务补贴为有效补充的“一核心三统筹”多元化支付体系，实现基本医保支付范围项目当场结算，医保以外自费部分在线支付。如重度失能老年人最高可享受每月1200元长护险基金，低收入家庭失能失智高龄老人经评估最高每月可再获500元补贴。

三、强化过程追踪，变“隐患盲区”为“安全闭环”。一是事前实施资质认证。对参与居家老年人医疗服务的服务机构和医务人员实行资质双认证，重点审核服务机构登记证明、已有居家服务诊疗项目、具备家庭病床和巡诊等服务方式和医护人员临床经验及执业类别认证。同时，对老年人身份信息、病历资料、家庭医生签约协议等资料进行审核，确保服务对象符合相关标准。目前，累计完成807名医护人员认证备案，有2家民营医疗机构通过资质审核。二是事中落实全程监测。研发全国首款“热成像+声纹工作记录仪”，并将实时定位、服务签到签退、服务照片、服务热成像等数据实时同步至驾驶舱，做到服务全过程有监测、可追溯。家属通过用户APP或小程序远程查看医护实时服务热成像视频，确保服务最安全，家属最放心。设置一键报警通达功能，及时有效处置突发应急情况，切实保障医疗安全、防范执业风险。目前，已上传服务照片2000余张，热成像视频800余条，各类纠纷“零发生”。三是事后开展多维评价。实行服务多维评价，持续提升服务整体效能。服务对象通过“e护康”对医护人员上门服务情况进行现场打分，评价整体服务质量。卫健、医保部门依据家属评价及后台研判数据，对服务机构及医护人员开展综合评价。同时医护人员也可以在使用“e护康”平台时反馈意见建议，进一步优化完善系统建设。目前已吸纳转化意见建议34条次，总体好评率达97%以上。