| 单位名称 | 海宁市医疗保险服务中心 | 法定代表人 | 裘国贤 |
| 住所 | 浙江省海宁市海州东路548号1号楼2楼 |
| 开办资金（万元） | 5 | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | 5 | 期末数（万元） | 5 |
| 宗旨和业务范围 | 制订医疗保险等经办业务管理实施细则、经办规程和工作规范；承担全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、长期护理保险、医疗救助参保管理、待遇发放、审核结算等经办工作；承担市级基金结算支付工作；组织开展业务经办质量和内控制度执行情况的检查评估；协助做好本市医保定点医药机构的确定，配合管理医药定点机构医保协议的组织实施以及医保药品、医疗服务项目目录审核、维护等工作；协助做好医疗保障 |
| 统一社会信用代码 | 12330481MB1D99067P | 举办单位 | 海宁市医疗保障局 |
| 开展业务情况 |
| 一、基本情况 | 2024年，我单位在海宁市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，有关情况具体如下： |
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | 2024年，全市户籍人口参保率为99.74%。职工基本医疗保险参保51.18万人。2024年职工基本医疗保险基金期初结余52.94亿元，累计收入27.08亿元，累计支出26.21亿元，当年收支结余8736.64万元，滚存结余53.82亿元。城乡居民基本医疗保险参保29.91万人。2024年城乡居民基本医疗保险基金期初结余1.25亿元，累计收入6.47亿元，累计支出6.46亿元，当年收支结余157.83万元，滚存结余1.27亿元。2024年长期护理保险基金期初结余2.05亿元，被评定为符合长护险享受标准失能人员4310人，当前共3961人正享受长护险待遇，当年累计支出0.58亿元，累计结余2.21亿元。1.医保服务多元化应用场景逐步建立。一是在嘉兴地区首开“视频智办”业务。在医保自助服务设备嵌入31项医保高频服务事项，设立视频客服坐席，引导参保群众通过自助终端机接受“一对一”服务，助力医保经办大厅业务量减少15%，群众办理等候时间缩短20%，相关做法得到海宁电视台、嘉兴医保局、浙江新闻频道、中国医疗保险杂志的宣传报道。二是开通“智慧帮办”业务。将医保系统模块融入智能客服“潮晓云”，共与全市12个镇（街）全部村（社）建立系统联结，组织20名医保业务骨干持续轮值“潮晓云”智能客服，实现接待率100%，满意度100%。三是开通“一厅联办”。积极对接市税务局、人社局，依托三方党建联建机制，完善“潮合力”党员工作室工作机制，实现医保、社保参保与缴费“一站式”办结，优化营商环境，推进惠民助企。召开医社税联席会议4次，促进社保和医保参保登记、申报缴纳等三部门关联的10余项业务便捷、高效办结，共同协商解决参保群众、企业各类问题500余个。2.“医医合作”医保备案流程不断优化。扩宽医保备案事项办理渠道，指导全市定点医院建立综合服务中心，设立医保专窗，下放慢特病备案、转外就医备案、康复备案、生育津贴共计4项备案权限至医院。改进备案方式，规定病种病例报告及出院小结由备案群众自主打印变为医院科室统一打印，主动为家庭共济、跨省就医备案群众提供网上办理指导，改善患者现场医保备案就医体验。3.“全省通办”医保公共服务不断升级。组织召开医保业务骨干集中学习研讨会，厘清医保政务清单所列事项。组织全市24名医保业务骨干到市局医保中心现场观摩办理流程，实现“全省通办”业务从市级向镇街、村社延伸。实施首地收件存档、材料电子流转、异地审核办理、按需协商调档的业务流程，通过电子材料让参保地确认所需凭据的完整性与准确性，满足参保地个性化需求。全市办理全省通办事项7.5万件，经办业务时间缩短50%，异地参保人员办事时间缩短40%。4.“医保通”宣传服务队伍正式组建。贯彻落实“医保宣传一件事”，深化开展医医合作、医社合作、医银合作等，组建由全市基层经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、家庭签约医生、农商银行网点组成6支“医保通”宣传服务队，宣传模式由“点对面”的宣讲式传播扩展至“点对点”的即时性宣传解答，进一步提升宣传的覆盖面和即时性。队伍覆盖12个镇（街道），234个村（社区），99家定点医疗机构、345家定点零售药店、198个家庭签约医生团队、70余个农商银行网点，全面形成“十分钟医保宣传服务圈”。5.医保政策宣传持续走深走实。结合“四方联建”、“红立方大巴士”、“医保企业直通车”、“医银合作驿站联建”等活动，组织党员干部开展医保政策进广场、进银行、进村社、进企业。向全市14个镇（街）卫生院“医保管家服务站”进行授牌，推进医保即时服务和问题即时解答成为新常态。联合市农商银行，在全市12个镇街均建立至少一个的“幸福医保驿站·丰收驿站”联建网点，14项医保高频事项下沉至农商银行网点经办，深化银行网点医保事项代办功能。开展基金监管集中宣传，通过微信公众号等发布政策宣传30余条，电台播放打击欺诈骗保公益广告360次，开展专题访谈1次，发放宣传折页12万份。举办“安全规范年”短视频大赛，46个短视频参赛。6.医保业务培训持续强化。对定点医疗机构医保分管领导、医保负责人及医护业务骨干和参保人员进行集中培训6次。针对机关事业单位，开展报销政策与合理使用医保基金专题培训。针对6支“医保通”宣传服务队，组织开展海宁市医保政策宣传专题培训，将基层经办机构、定点“两定机构”、家庭医生、农商银行各网点业务骨干共计100余人作为医保政策宣传师资培训对象。针对人民群众最关心的参保缴费、待遇报销、掌办网办、口腔种植、长护险、基金监管等方面开设5堂专业讲课培训课程，进一步提升宣传员医保政策的知晓度，宣传医保好政策，唱响“医保好声音”。7.医保待遇政策全面落实。积极响应灵活就业人员单独参加职工基本医疗保险的需求，充分调研，主动向嘉兴医保局提交《关于允许灵活就业人员单独参加职工基本医疗保险的请示》并获同意批转嘉兴全市，为参保扩面工作创造了有利条件。按照上级部署完善长期护理保险生活照料类服务项目，增设医疗护理类服务，积极指导定点机构失智专区前期准备工作，稳妥实施将重度失智人员纳入长护险待遇保障范围。落实待遇提升政策，实现职工医保住院政策范围内报销比例89.06%；居民医保住院政策范围内报销比例71.01%，各项民生实事、“七优享”工程工作清单任务目标均已完成。8.深化医保领域数字化改革。探索试点开展以医保码为媒介，将面部生物特征与医保身份和个人账户关联，实现人脸认证进行医保支付，全市已有17家定点机构支持并开通IOT刷脸支付，在方便群众就医购药的同时，能够有效保证个人信息和医保基金安全，同时杜绝盗刷医保卡等违法违规行为，维护医保基金安全。进一步夯实线上结算工作，异地结算定点医药机构开通率均达100%；跨省异地就医住院直接结算率达88.7%；电子医保凭证结算率达48.86%；464家定点医药机构已切换上线电子处方平台。 |
| 三、存在的主要问题 | 1.2024年“嘉兴大病无忧”个人投保占比为24.93%，村社团单投保占比打63.96%，企业团单占比5.87%。个人自主参保意愿不强，镇街道和村社区经济负担较重的问题仍然存在。2.《嘉兴市基本医疗保障办法》政策实施过程中，因个人账户划账标准调整等内容，存在一定的社会风险，需要进一步开展培训宣传引导，并加强舆情监控。 |
| 四、下一步打算 | 2025年，市医保中心将以促进医保工作高质量跨越式发展为根本，以助力共同富裕为抓手，以优化营商环境为主线，深化实施医保公共服务“七优享”工程，开展医保经办政务服务增值化改革，全面推进医保工作提质增效，重点做好以下工作。1.提升经办队伍整体素质。定期组织医保经办人员业务培训工作，提升经办人员知识和技能熟练度。梳理规范“智慧医保”系统业务操作流程，及时更新业务指导手册，提高全市业务经办效率及经办规范性。持续开展等级护理证书培训考试，规范长护险护理人员持证上岗管理。2.强化全省通办平台应用。进一步加强全省通办平台应用，全面替代核心系统相关业务，加强报销业务在全省通办平台的应用，针对零星报销业务流程与全省通办平台业务流程存在差异的情况研究可突破、存在操作可行性的办法，一窗受理业务按全省通办要求向镇、街道进行延伸。3.严格抓好两定机构管理。完善两定机构协议管理的约束机制，实施精细化管理，明确细化协议暂停、取消定点资格等管理惩戒措施。持续做好两定机构申请受理、评估及协议签订等工作。积极探索两定准入事项的全流程网办网签，为申请机构提供更加便捷的服务。4.提升医保政策宣传实效。继续强化宣传力度，以“知医保、懂医保、用医保”为目标，细化宣传内容，拓宽宣传途径。发展壮大6支“医保通”宣传服务队，深入群众一线，找准宣传的需求点，注重互动与反馈，针对不同人群开展差异化的精准宣传。5.积极推进医保参保扩面。做好基本医疗保险扩面工作，重点落实市内大学学籍地参保政策。持续强化对特殊群体的资助参保，确保特殊人群资助参保率100%。持续推进“嘉兴大病无忧”投保，同步做好医疗救助和困难人员高额医疗费用化解，进一步防止因病致贫返贫。6.不断推动医保数字化转型。完善医疗救助、慢特病备案、生育津贴和职工退休待遇等“免申即享”，不断优化群众办事体验，提高综合服务水平。进一步拓展IOT扫脸支付结算设备的使用覆盖面，探索基层医疗机构居家上门医疗服务移动支付结算功能。夯实网络和信息安全建设，加强内控建设。 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 无 |
| 相关资质认可 | 无 |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 |
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 |
