各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、直属各单位：

　　《海宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）》已经十四届市政府第38次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

　　　　　　　　　　　　　　　　海宁市人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　2014年12月10日

海宁市城乡居民基本医疗保险实施办法

（暂行）

第一章　总　则

　　第一条　为完善我市基本医疗保障制度，提高城乡居民基本医疗保障水平，促进社会和谐发展，根据《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定的通知》（嘉政发〔2013〕93号）文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条　海宁市城乡居民合作医疗保险更名为海宁市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

　　第三条　居民医保制度坚持全覆盖、保基本、可持续的方针，并遵循以下原则：

　　（一）城乡统筹，全面覆盖。建立健全城乡居民基本医疗保障制度，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

　　（二）突出公平，统筹兼顾。居民医保筹资和保障水平与我市经济社会发展水平相适应，坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，体现制度的公平性。

　　（三）收支平衡，风险可控。建立个人缴费、集体扶持和政府补助的筹资和分担机制。基金管理以收定支、收支平衡、略有结余。

　　（四）统一管理，分级负责。按照上级要求统一居民医保制度框架，逐步实行居民医保嘉兴市级统筹。按照属地管理原则，负责本辖区内居民医保基金的筹集、使用和管理。

　　第四条　市政府全面负责我市居民医保工作，贯彻执行国家、省和嘉兴居民医保政策，制订配套实施办法，督促有关部门做好居民医保资金筹集和基金运行管理。

　　第五条　市政府成立城乡居民基本医疗保险工作领导小组，负责全市居民医保的组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设在市人力社保局。

　　第六条　市人力社保局主管居民医保工作。财政、发改（物价）、教育、卫生、人口计生、民政、公安、审计、残联、新居民事务局等部门按照各自职责，共同做好居民医保工作。

　　第七条　镇（街道）政府（办事处）建立居民医保服务机构，具体实施本辖区内居民医保工作，具体职责为：

　　（一）负责居民医保政策的宣传和贯彻实施；

　　（二）负责组织发动辖区内城乡居民参加居民医保；

　　（三）负责居民医保通知缴费、日常受理、信息采集与录入、费用征缴、医疗保险费用受理、审核结算及社会保障•市民卡申领发放等相关具体事务;

　　（四）协助市医保经办机构做好居民医保相关的调研、调查等其他工作。

　　第八条　村（社区）协助做好居民医保的有关工作：

　　（一）城乡居民参加居民医保的宣传、动员和组织工作；

　　（二）城乡居民参保资金收缴、信息核对和社会保障•市民卡发放等工作；

　　（三）为参保城乡居民提供政策咨询、代为结报等便民服务；

　　（四）负责居民医保报销情况公示，协助调查参保居民身份、意外伤害原因及就诊情况真实性。

　　第九条　市医保经办机构负责居民医保具体经办业务，其主要职责为：

　　（一）负责全市居民医保的参保缴费、大额费用结算和审核稽核等具体业务工作；

　　（二）负责居民医保基金会计核算、预决算草案的编制和居民医保基金运行情况分析；

　　（三）负责居民医保信息系统的开发、维护和运行管理工作；

　　（四）组织开展业务培训，指导督促各镇（街道）、村（社区）做好居民医保相关业务经办工作；

　　（五）承担居民医保其他服务工作。

第二章　基金筹集和管理

　　第十条　居民医保基金由下列项目构成：

　　（一）个人缴费；

　　（二）集体扶持；

　　（三）政府补贴；

　　（四）社会捐助；

　　（五）利息收入；

　　（六）依法应当纳入居民医保基金的其他资金。

　　第十一条　居民医保的参保对象为：

　　（一）本市户籍未参加职工基本医疗保险、被征地农民大病医疗统筹的城乡居民；

　　（二）非本市户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等社会基本医疗保险，符合我市积分制管理规定的新居民及其子女。

　　第十二条　居民医保参保人员的权利义务：

　　（一）按时足额缴纳居民医保费；

　　（二）自觉遵守居民医保各项管理制度；

　　（三）因病到定点医疗机构就诊，按规定享受医疗保障待遇；

　　（四）享受政府提供的定期健康体检待遇。

　　第十三条　居民医保结算年度（以下称医保年度）与我市社会保险结算年度一致，为每年的7月1日至次年的6月30日。

　　第十四条　居民医保以户（家庭）为单位参保，按年缴费。每个年度办理参保缴费后不再办理退费手续。

　　第十五条　居民医保筹资标准按不低于我市上上年度农村居民人均纯收入的4%筹集。居民医保实行个人缴费和财政补贴相结合，个人缴费标准按不低于总筹资额的30%确定。具体筹资标准（包括个人缴费标准）与缴费时间每年由市人力社保部门会同财政部门确定并公布。

　　第十六条　个人缴费于每个医保年度首月1日前足额上缴市财政社保专户，市、镇（街道）配套资金于每个医保年度的第三个月底前足额上缴市财政社保专户，居民医保基金统一纳入基本医疗保险基金管理。

　　第十七条　城乡居民在规定时间办理参保缴费手续后，即可按照医保年度享受居民医保待遇。当年度参保缴费结束后，符合参保条件的城乡居民要求中途参保的，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

　　第十八条　符合以下条件的本市户籍居民，可接续或中途参加居民医保：

　　（一）符合参保条件的复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生以及年度内新增低保（困难援助证）对象等人员可办理参保手续并按全年标准缴纳居民医保费后，自缴费的次月起按规定享受居民医保待遇；

　　（二）年度内职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，其接续参加居民医保且全额缴费，中间（按月）连续无间断的，自缴费的次月起享受居民医保待遇；

　　（三）新生儿可于出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在镇（街道）办理参保手续，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自出生之日起享受。

　　第十九条　持有效期内《海宁市最低生活保障救助证》或《海宁市困难家庭援助证》、《海宁市特困职工优惠证》、《海宁市困难残疾人家庭优惠证》等的低保困难人员、特困职工和特困残疾人以及县级以上劳动模范，经所在镇（街道）确认后，其居民医保个人缴费部分由镇（街道）、村（社区）负责解决。

　　按规定享受定期抚恤金和生活补助费的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人（1954年10月31日前入伍）、无工作单位的七至十级残疾军人、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员等重点优抚对象，其居民医保个人缴费部分由市民政局负责解决；持有残疾证的本地参保居民，其居民医保个人缴费部分由市残联负责解决；计生特殊家庭参加居民医保个人缴费部分由市人口计生局负责解决。

　　第二十条　居民医保基金当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由财政补贴。

第三章　医疗保险待遇

　　第二十一条　一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门（急）诊就医所发生的符合居民医保规定支付范围的医疗费用，根据医疗机构级别按一定比例支付，不设起付标准，设置门诊年度最高支付限额，具体标准由市人力社保部门会同财政部门确定并公布。

　　第二十二条　门（急）诊治疗特殊（规定）病种，包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种，其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用，按三级医疗机构住院医疗费用支付比例支付（不设起付标准）。

　　确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

　　第二十三条　一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合居民医保规定支付范围的医疗费用，按照不同医疗机构级别设置居民医保基金住院起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为300元，二级（县级）医疗机构为500元，三级（市级）医疗机构为800元。

　　住院起付标准按次计算，住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院以一次计算。每次住院起付标准以下部分费用由个人自负。

　　第二十四条　参保人员发生的符合居民医保规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，居民医保基金根据医疗机构级别按一定比例支付，具体标准由市人力社保部门会同财政部门确定并公布。

　　第二十五条　一个医保年度内居民医保基金最高支付限额原则上按不低于我市上上年度农村居民人均纯收入的6倍确定，具体标准由市人力社保部门会同财政部门确定并公布。

　　第二十六条　参保孕产妇住院分娩，享受每人每次500元定额补助。因患有前置胎盘、胎盘早剥、葡萄胎、异位妊娠等四种异常妊娠（疾病），以及妊娠合并肝炎、重度贫血、重度肝内胆汁瘀积综合症、甲状腺疾病、高血压、胰腺炎、肺结核、肾炎、糖尿病、心脏病等十种妊娠合并症的，其住院分娩时发生的相关费用纳入居民医保住院医疗费用支付范围，不再给予500元定额补助。

　　第二十七条　建立城乡居民大病保险制度。对在一个居民医保年度内，参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定补偿后，其个人累计自负超过一定数额部分费用，由大病保险给予补偿。城乡居民大病保险费从居民医保基金中统一划转。

　　第二十八条　一个医保年度内，参加居民医保的人员中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受医保待遇；如当年度职工医保又中断的，可继续按规定享受居民医保待遇。

第四章　就医管理及结算

　　第二十九条　居民医保实行定点医疗机构就医管理。参保人员应按规定在定点医疗机构范围内选择就医。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就医。

　　（一）定点医疗机构实行联网结算的，参保人员凭卡（社会保障•市民卡）就诊，其发生的应当由参保人员个人负担（包括自费、自负）的医疗费用，由参保人员直接向经治医疗机构支付；应当由基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。

　　（二）参保人员在未联网结算的定点医疗机构就诊时发生的医疗费用先由个人自付，再按规定报销。具体报销办法由市医保经办机构负责制订。

　　第三十条　逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。嘉兴市域范围内居民医保定点医疗机构实行互认，参保人员转往市外（嘉兴市内）医疗机构住院治疗的，其发生的符合居民医保规定支付范围的医疗费用，先由个人自费10%，再按规定支付。参保人员因病情需要，转往嘉兴市外定点医疗机构住院治疗的，应按规定办理登记备案手续，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗的，其发生的符合居民医保规定支付范围的医疗费用，先由个人自费20%，再按规定结算；按规定转入上海、杭州以外当地三级定点医疗机构住院治疗的，先由个人自费30%，再按规定结算。

　　第三十一条　居民医保基金支付的用药、服务项目目录范围、分类标准，定点医疗机构范围，报销审核、基金结算办法，异地安置手续办理等参照职工医保有关规定执行。

　　第三十二条　下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

　　（一）应当由工伤保险基金支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用；

　　（六）因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；

　　（七）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

　　（八）其他法律、法规、政策规定不予支付的。

第五章　基金监督与管理

　　第三十三条　市政府将居民医保工作纳入对各镇、街道年度工作考核目标，通过建立考核评价制度等多种形式进行监督管理。

　　第三十四条　市人力社保部门应会同有关部门积极推进居民医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

　　市卫生部门应切实加强对医疗机构的管理，促使医疗行为更加规范，服务质量整体提升，医药费用得到有效控制。

　　市物价部门应协同配合，切实加强医疗价格的监督管理。

　　第三十五条　居民医保基金实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，确保基金安全平稳运行。

　　第三十六条　居民医保政策实施过程中，有违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的情况，由相关行政部门依法予以处罚。

　　第三十七条　各有关定点医疗机构要严格遵循出入院（转院）标准，按因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，优质服务，杜绝基金的浪费，保证参保人员的基本医疗需求。

第六章　附　则

　　第三十八条　本办法所称自费费用是指不列入居民医保规定支付范围，需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

　　自负费用是指列入居民医保规定支付范围，但按规定应由参保人员自己负担的起付标准、按比例报销后个人负担部分医疗费用。

　　第三十九条　市人力社保部门、财政部门根据我市经济社会发展水平、居民医保基金运行情况及嘉兴居民医保政策调整等情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报市政府批准后执行。

　　第四十条　除居民医保以外的其他医疗照顾办法由相关部门另行制订。

　　第四十一条　本办法由市人力社保部门会同财政部门负责解释。

　　第四十二条　本办法自2015年1月1日起实施。我市原城乡居民合作医疗相关政策与本办法不一致的，以本办法为准。