2023年海宁市家庭医生签约服务

提升工程实施方案

根据浙江省卫生健康委员会等五部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（浙卫发〔2022〕34号）精神以及市委市政府奋战“三个年”活动要求，为进一步做实做细我市家庭医生签约服务工作，大力提升签约居民的获得感和满意度，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

以建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度为依托，持续推进我市家庭医生签约服务工作，提升服务能力，优化服务内涵，强化数字赋能，在稳步扩大签约覆盖面的基础上，拓展个性化签约服务，提升签约居民获得感和满意度。  

二、工作措施

（一）加强宣传引导。组织开展“家庭医生—我身边的医生朋友”主题宣传活动，采取现场签约、义诊咨询、健康科普、体检报告解读等形式，集中开展宣传活动，客观准确宣传现阶段签约服务的政策内涵，合理引导居民预期，强化签约居民第一时间问诊求助家庭医生的就医理念，改善居民对家庭医生的传统观念。基层机构可以通过制作年画、名片、环保袋、服务手册等宣传物件，借助多形式宣传载体开展宣传，做到签约居民熟悉签约医生和团队、了解签约服务内容，切实提升签约居民对签约服务的知晓率。签约机构每年开展宣传咨询活动不少于4场（其中硖石、海洲街道社区卫生服务中心要求宣传进社区活动覆盖所有城区老年人集中小区），每个签约团队每年为签约对象开展集体健康教育讲座不少于6场，给每个签约对象推送健康知识信息不少于4条。

（二）优化签约服务团队建设。以家庭医生为主组建签约服务团队，各基层医疗机构要配足人员，统筹安排中心医务人员参与组建团队并开展签约服务，鼓励基层社区护士、公卫医生、专科医生和其他成员加入家庭医生签约团队。医共体牵头医院要选派符合条件的专科医生、护士、慢病专家等加入家庭医生签约团队，开展组团式服务。各公共卫生机构要安排专业人员加入指导团队，切实增强签约团队的综合服务能力。各医疗卫生单位要经常性开展培训，提升服务团队开展常见病、多发病、慢性病的诊疗和健康管理能力。

（三）丰富服务内容。

1.优化双向转诊服务。通过互联网信息平台、诊室、电话等方式，为签约居民提供分时段预约服务。为符合上转标准的签约居民提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。医共体牵头医院要为符合下转标准的签约居民提供下转服务，规范转诊服务流程管理，指定科室与基层医疗机构做好对接，为转诊患者建立绿色转诊通道，告知并指导家庭医生服务团队为其提供后续治疗与康复服务。

2.提高基本公共卫生和健康管理服务质量。做实公共卫生服务，对签约居民落实基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务。加强对慢性病的预防指导，根据签约居民健康状况和服务需求，提供针对性的健康教育和健康管理服务，有效提升居民签约服务的获得感和满意度。签约医生团队要因地制宜开展下村巡回医疗服务，采取“定时、定人、定点”的方式，通过集中服务加个体化服务，将签约服务覆盖到所有签约对象。重点人群按要求提供服务，优先将残疾人、高龄老年人等纳入重中之重管理人群，每月开展健康管理服务。一般人群以家庭为单位每年至少一次上门或电话服务，提供日常健康养生知识宣传服务，并结合季节更替，在各类传染病高发期加强传染病防控知识宣传和温馨提示。

3.提供居家医疗卫生服务。加大上门服务力度和频次，充分融合“e护康”对行动不便、失能失智的老年人、残疾人、失独家庭老年人等确有需求的人群，签约医生及团队要结合实际提供上门治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导和家庭病床等服务。

4.保障合理用药。加强基层医疗机构与二级以上医院用药目录衔接统一，满足签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，可开具4—12周长期处方。医共体牵头医院要做好成员单位医务人员用药培训，进一步促进基层临床用药合理规范。基层医疗机构要采取多种形式，使签约居民合理用药需求在家庭医生处得到基本满足，对行动不便或特殊需求的签约居民提供代购药和送药上门服务。

5.加强中医药健康管理服务。加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，提供中医“治未病”服务。开展中医体质辨识，制定个性化中医健康调养方案，提供中医“治未病”指导服务。

（四）优化服务方式。

1.推行两慢病患者全周期健康管理服务。设立慢性病一体化门诊，配置诊前、诊中、诊后相应的数字化服务设备，由家庭医生与专科医生根据签约居民的疾病发展、健康管理等情况制定科学、合理、规范的治疗方案，为有需求的慢性病患者提供便捷的一站式服务。建立慢病筛查、评估、指导、管理的数字化应用，为慢病患者提供医防融合的智慧化健康管理服务。每个医共体年内新增一家以上慢性病一体化门诊。

2.开展家庭和功能社区签约服务。支持家庭医生与居民以家庭为单位签订服务协议，根据家庭成员情况提供签约服务内容。鼓励家庭医生团队针对重点人群和特定人群相对集中的党政机关、企事业单位、养老院、居家养老服务（照料）中心、学校等功能社区提供集中签约服务。根据功能社区特定人群健康需求，签订服务协议，提供有针对性的签约服务。

3.按需提供个性化签约服务。鼓励签约机构根据服务能力和群众需求，拓展签约服务内容，依法依约为签约居民提供免费和有偿的个性化签约服务。推进全市社区卫生服务站开展抽血化验服务，每个站每周定时为辖区居民提供并做好宣传。

4.探索签约居民活动室建设。结合星级智慧化社区卫生服务站建设，提升基层服务站点暖心服务质量，各基层医疗机构结合本地实际在辖区的社区卫生服务站试点开设“签约医生会客室”或“签约居民之家”，要求房间功能布局合理、环境温馨舒适，为签约居民提供一个健康咨询、交流谈心的场所，拉近签约医生和签约居民关系。

三、工作要求

（一）加强信息化建设。加快推进“数字家医”等应用平台建设，集成线上签约管理、健康管理、诊疗服务、满意度评价、绩效考核、综合管理等应用。通过电脑端和移动端协同、家庭医生端与居民端互动，有效支撑家庭医生签约服务，提升家庭医生健康管理质量和效率，促进医防融合，提高居民健康管理水平及满意度。

（二）加强督考评价。建立和完善“谁签约谁负责，谁服务谁得利”的考核激励机制，将签约服务数量、服务质量、重点人群签约覆盖率、续签率、基层就诊率、健康管理效果以及签约居民满意度等作为评价依据，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对签约服务机构和家庭医生开展考核评价，医共体签约团体参与基层机构签约服务情况同步纳入考核，考核结果作为签约服务经费分配的主要依据。

（三）加强宣传总结。各医共体牵头医院和基层医疗机构要根据辖区签约居民服务需求，结合本单位工作实际，勇于开拓创新，组织开展特色服务，争创工作亮点，梳理总结家庭医生签约服务的典型案例，及时做好信息报送，并以点带面发挥正面示范引导作用，积极营造良好的家庭医生签约服务社会氛围。

海宁市卫生健康局

2023年4月11日