对市第十六届人大一次会议第353号建议的答复 杨丽虹、付琛、王慧利、张宁洁、黄海英等代表： 你们在市第十六届人大一次会议上提出的“关于优化‘高龄、长期患病老年人医疗保障及临终关怀医养结合项目’的建议”收悉，由市医疗保障局主办，市卫生健康局会同办理。经研究，现答复如下： 首先，非常感谢你们对我市医保工作的关心和支持。你们在建议中提出:“出台相关医疗保障政策（如乡镇卫生院不参与DRGs考核，改为按床日考核。针对慢性病重症病人、临终关怀病人、需长期护理治疗病人可以按医养结合项目单独考核。）统筹安排长期患病老年人在养老服务中心、乡镇卫生院之间自由转换养老、住院治疗。”针对你们的建议，我局对目前实施的医疗保障待遇、支付方式、长期护理等政策作了进一步的梳理，并对建议的可行性进行深入研究讨论。 根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）文件，嘉兴市医疗保障局嘉兴市财政局和嘉兴市卫生健康委员会联合制定了《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）》，于2020年10月起试行。 DRGs点数付费即疾病诊断相关分组付费，是按照病人疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数的疾病组，并以组为单位制定医药费用的标准并进行付费。它是鼓励医院重视医疗质量及控制医疗服务成本的有效途径之一,是总额预算下“结余留用、超支分担”的责任共担机制。由省级制定 DRGs标准，地市计算DRGs点数，统筹区确定DRGs点值。你建议中提到“因医保政策DRGs考核要求，患病老年人不能长期住院治疗”，其实DRGs点数付费仅是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性分组的一种付费方式，出入院标准需由定点医疗机构和医师按照卫生健康部门规定的医疗质量要求执行，坚持因病施治的原则。 DRGs点数付费推动了医保、医疗和医药的联动作用，发挥了医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，有效控制了医疗费用的不合理增长，减轻了病人负担，节余资金医院能留用。各项政策初见成效： 一、制度不断完善。在这一年多的实施过程中，政策不断完善，先后出台了《浙江省医疗保障局关于促进分级诊疗实行DRGs 支付同病同价的通知》（浙医保发〔2021〕45 号）、《嘉兴市医疗保障局嘉兴市财政局嘉兴市卫生健康委员会关于嘉兴市DRGs点数法付费支持医学重点学科建设和医疗新技术应用有关政策的通知》（嘉医保〔2021〕49号）、《关于公布嘉兴市第二批住院费用按床日付费标准的通知》（嘉医保〔2021〕18号）等政策。精神类疾病、神经系统疾病及功能障碍、肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍、呼吸系统疾病及功能障碍、循环系统疾病及功能障碍、内分泌营养代谢疾病及功能障、肌肉骨骼疾病及功能障碍及影响健康因素及其他就医情况等8组疾病已列入按床日支付疾病范围，基本涵盖了老年人常患的各系统慢性疾病，各定点医疗机构如有长期、慢性病住院医疗费用（单次住院60天以上）的可申请按床日结算。其次晚期肿瘤病人安宁疗护按床日付费试点工作在我市中医院开展。对因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力的、恶性肿瘤晚期行为困难需要支持治疗的、临终关怀病人等可建立家庭病床治疗，相关费用不按病组结算。 二、成效逐步显现。一是医疗费用增长有效控制。2021年职工医疗保险住院均次费用11412元，比上年同期下降4.94%；平均住院床日10.9天，比上年同期下降1.11天，比2019年下降1.28天；二是节余资金医院留用。DRGs点数付费年度清算后，我市均有节余资金（2020年6595万元，2021年约8800万元），市级医院和8家有住院的基层卫生院均可获得DRGs清算结余资金激励。 三、政策有效落实。2021年我市21家执行DRGs点数付费的定点医疗机构中有14家有申请按床日付费结算病历，共4155人次，其中居民医保1461人次，职工医保2694人次，包含疾病有高血压糖尿病类、呼吸系统疾患类、精神类、神经系统类、康复治疗类、肾脏疾病类等，其中以精神类最多，有效解决了慢性病需长期住院治疗不适合按病组结算的问题。 四、试点逐步推开。嘉兴地区作为全省长期护理保险工作规范和服务机制试点，经过四年多的探索，相关工作制度体系逐步完善。已出台了《失能等级评估指标》、《护理服务供给规范》等省级标准。目前，我市已累计享受长护险待遇4873人。现有长期护理保险定点养老机构16家，医疗机构11家，居家服务机构12家，养老机构通过内设医疗机构、毗邻建设、签约合作形式，实现了医养结合，其中海宁市盐官镇卫生院等单位首批纳入我市长期护理保险定点服务机构协议管理，可开展长期护理险业务，符合规定的住院参保人员可享受长期护理保险待遇。 下一步，我局将根据委员们提出的建议意见，结合我市实际，创新工作机制，不断完善医疗保障工作。 一、加强业务培训。医疗保障支付改革关系到医保、医疗、医药、医院和医生，政策性专业性强，我局将加强政策宣传，组织定点机构进行相关医保知识培训，加强日常业务指导，使两定机构了解政策，用足用好政策。 二、合理编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，科学合理编制DRGS总额预算，健全清算和科学分配机制，强化激励和约束。 三、深入调研献策。经常性开展走访调研，对医保改革特别是支付方式改革中存在的问题（如部分重症疾病点数低、纳入床日结算范围的单次住院时间长等）深入研究，并及时向上级医保部门进行反馈，促进相关政策不断完善，更贴近基层医疗机构实际，更好地发挥医保支付方式改革在保障优质医药服务、提高基金使用效率的作用。 四、努力提质增效。继续深入推进医疗服务价格改革，完善医保支付方式改革，调整扩大长护险待遇享受范围和服务项目，优化服务供给流程，提升信息化水平，促进医疗服务规范和强化基金有效监督。 最后，再次感谢你们对医疗保障工作的关心，希望你们一如既往地给予支持，并提出宝贵的意见和建议。 海宁市医疗保障局 2022年6月17日 （联系人：曹小妹，联系电话：87639360）
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