海宁市医疗保障局关于市政协十三届

五次会议第213号提案的答复

陈子强、郑筠、殷烈委员：

你们在市政协第十三届五次会议上提出的《关于推进医保“零星报销”智慧化建设 提高市民满意率的建议》的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢你们对我市医保工作的关心和支持，提出了很好的意见建议。

如你们所了解，随着全民参保工作的深入开展，尤其是城镇职工、城乡居民医保待遇不断提高，我市户籍医疗保险参保人数已达80多万，参保率99.6%以上。近年来，我市人口老龄化发展趋势加快以及群众健康理念加强等因素，本地和异地就医的需求不断增加，“零星报销”业务量也不断增长，据统计，我市2018年以来报销单据约37.6万张,涉及金额6.41亿元。医疗“零星报销”作为医保部门的一项重要日常工作，工作量大，周期较长，备受社会的关注。“零星报销”业务主要由市医保部门、镇（街道）政务服务中心、村（社区）便民服务中心医保经办窗口工作人员办理，业务专业性较强。传统的“零星报销”采用手工模式，由医保经办人员根据医疗发票原件，对药品、医用耗材等进行分类后录入业务系统，效率低、易出错，存在安全风险，更无法适应业务急速提升的要求。

你们所提出的问题主要涉及：手工报销流程复杂，审核时间长等导致业务经办耗时长和办理人员等候时间长的问题。

存在问题主要的原因是：1.医保“零星报销”单据总量大,医保经办机构压力巨大。2.数字化程度不高，“零星报销”虽然已经在“浙里办”中提供网办服务并支持电子发票的提交，但由于电子发票样式多样，缺少验证机制，存在多次打印、重复报销的风险，且电子发票的全国联网机制尚未建立，容易造成两地报销、多渠道报销的现象，无法有效予以查证，故未能有效精简“零星报销”业务的流程，提高业务效率。3.医保药品目录和医疗诊疗服务目录不统一，导致业务经办人员需要花费大量时间核对匹配发票内容。4.特殊人群，如有规定病待遇的参保人员和上海知青等人员等，报销时发票张数比较多，涉及的分类项目更加复杂，且还涉及外地政府帮困补助剔除问题，导致业务处理缓慢。

针对这些问题，海宁市医疗保障局将积极争取相关部门的支持，目前已正在开展及下一步重点推进以下几项工作：

1.加快“智慧医保”建设，提高医保经办服务效率，推进海宁市医保报销票据智能识别平台建设。一方面可以有效缓解医保中心异地就医报销手工录入工作的压力，将业务延伸到基层、直面企业、让群众少跑或不跑；另一方面解决了利用医保手工报销的漏洞，人为差错、暗箱操作等骗取医保基金的行为，确实保障了医保基金的安全，减少基金的流失和不必要的浪费，建设标准化报销体系，无纸化审批，全流程业务经办数据留痕。实现医保报销“数字化”、“秒办结”，提效基层经办周期，提升公共服务水平。有效缓解医保经办服务窗口“零星报销”手工录入工作压力，同时实现“零星报销”经办业务的实时监控，降低医保经办过程中的风险。

2.推进国家医保15项信息业务编码的贯标工作。进一步推动医疗保障信息化标准化融合发展，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享，为推进全国统一医保信息化建设和提升治理能力提供数据标准支撑。

3.加快推进异地联网结算。在推进国家医保15项信息业务编码贯标工作的基础上，同时加快全国异地门诊和住院实时联网结算建设，切实提高系统结算效率。减少窗口手工“零星报销”业务量，提高效率。

4.加快推进医保电子凭证激活使用。完善就诊、购药时医保电子凭证使用的便捷性和安全性。加快推进“互联网+医保”的线上结算。有效减少窗口业务量。

5.推进医保数字化改革，实现“智慧医保”省级应用系统。年底实现医保系统业务省集中，全面打通医疗保障的政策规划、待遇保障、支付管理、医药服务管理、智能监管等多个环节，实现医疗保障业务一体化运作。全面提升我市医保系统的信息化、数字化、智能化水平。

海宁市医疗保障局将持续推进数字化改革工作，优化业务流程，加强政策业务宣传，提升服务团队人员素质，完善服务标准化建设，提升群众的满意度。

最后，再次感谢你们对我市医疗保障工作的支持，欢迎今后多提宝贵的意见建议。

                     海宁市医疗保障局

                     2021年5月25日

（联系人：赵翌华，联系电话：87639371）