各镇人民政府、街道办事处，市政府各相关部门：

现将《海宁市医保暖心无忧基金管理实施细则》印发给你们，请认真贯彻实施。

海宁市医疗保障局        海宁市民政局

海宁市财政局       海宁市农业农村局

海宁市退役军人事务局        海宁市卫生健康局    

海宁市审计局    海宁市总工会        

海宁市残疾人联合会         海宁市红十字会

2023年3月13日

海宁市医保暖心无忧基金管理实施细则

为进一步减轻困难群众就医负担，兜住兜牢基本民生保障底线，促进海宁勇当高质量发展建设共同富裕示范表率，根据《嘉兴市完善医疗救助制度构建因病致贫返贫防范长效机制的实施办法》（嘉政办发〔2022〕58号）、《关于印发嘉兴市医保暖心无忧基金管理办法（试行）的通知》等文件精神，结合《关于印发海宁市困难人员高额医疗费用“一事一议”共筹化解机制实施办法的通知》（海医保〔2022〕20号），制定本实施细则。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，按照共同富裕“扩中”“提低”和收入分配制度改革要求，进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，强化医疗保障与慈善救助等多方联动、有效衔接，建立医保暖心无忧基金，专项用于化解困难家庭高额医疗费用负担，构建起具有海宁特色的因病致贫返贫兜底保障防线。

二、基金筹建

医保暖心无忧基金采用“嘉兴大病无忧”共保体出一点、慈善公益出一点、爱心企业捐一点等多渠道筹集方式。“嘉兴大病无忧”共保体管理费出资比例不低于年度总筹资额的1.5%，具体由嘉兴市联席会议根据年度运行情况商定，出资时间一般为每年6月底前。鼓励慈善等社会力量参与，发动引导爱心企业定向捐赠，努力做强做大基金盘子。

三、基金管理

由市红十字会设立医保暖心无忧基金专门账户，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占和挪用基金，当年度结余基金划转下年度使用，基金运行接受审计部门审计监督。

四、基金使用

（一）帮扶对象。

经民政部门认定的我市户籍特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低保边缘家庭成员（含因病纳入低保、低边的支出型困难人员）。

（二）帮扶标准。

上述对象在一个自然年度内所有医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、其他各类纳入“一站式”结算的补助，以及海医保〔2022〕20号文件明确的其他海宁市困难人员高额医疗费用综合化解项目补助救助、商业补充医疗保险报销之后，个人和家庭自付医疗费用负担仍较重的，经核定合理合规医疗费用后，通过基金将困难个人自付（含自费，下同）医疗费用化解在3万元以下、家庭自付医疗费用化解在5万元以下。一般在当年6月底前完成上年度符合上述条件人员1至12月全年医疗费用化解工作，人员身份一般以上年度12月份为准，特殊情况采取“一事一议”方式由联席会议确定。

（三）帮扶实施。

由市医疗保障局牵头组织具体帮扶化解工作，确定帮扶名单，核定帮扶金额，确保专项基金按规定及时发放到位。如当期基金出现帮扶缺口，缺口部分按海医保〔2022〕20号文件规定的兜底化解流程执行，确保当年度困难人员高额医疗费用动态清零化解率达到100%。

五、操作流程

（一）确定名单。

1.梳理困难人员名单。由市医疗保障局根据上级部门下发的“智慧医保”平台结算数据，梳理生成年度自付和自费医疗费用超过3万元的困难人员清单，清单包括困难人员姓名、性别、身份证号码、家庭地址（如有）、联系方式（如有）、年度医疗费用总额、医疗综合报销金额、个人自付和自费金额等，一般在每年4月底前完成。

2.采集综合化解信息。市医疗保障局及时将梳理好的困难人员清单推送至本市联席会议成员单位集体商议，各成员单位应当在15日内完成人员信息比对，及时反馈相关补偿金额，其中由民政部门核对提供家庭成员关系。

3.确定帮扶人员名单。市医疗保障局汇总各成员单位数据后，将拟帮扶人员名单上报嘉兴市医疗保障局，由嘉兴市医疗保障局牵头组织审核确定返回帮扶人员建议名单。 6月中旬前召开联席会议，针对嘉兴市医疗保障局返回的拟帮扶人员建议名单，按照化解高额费用标准，开展“一事一议”商议，最终确定帮扶人员名单，以适当形式公示。

（二）给付基金。 

1.经公示无异议的，市联席会议办公室向市红十字会提供帮扶人员名单、帮扶金额及银行账号等信息，由市红十字会落实向帮扶人员拨付专项基金，6月底前以“送温暖”形式向救助对象告知到位。

2.专项基金完成拨款后，由市红十字会以适当形式通报市联席会议成员单位，同时向嘉兴市红十字会报送拨付情况。

3.市医疗保障局、市红十字会等相关部门做好基金收支、帮扶台账等管理工作，以便审计备查。

（三）负面清单。

下列医疗费用不纳入基金帮扶范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；整形、 美容、生育等非疾病治疗为目的的；未成方的中草药；非定点医疗机构费用；其他未规范就医自费费用等。

六、工作职责

为确保基金规范健康运行，建立部门联席会议机制，统筹协调本地基金运行管理、专项帮扶等具体组织实施工作。市联席会议由市医疗保障局、市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康局、市审计局、市退役军人事务局、市总工会、市残联、市红十字会等组成，联席会议办公室设在市医疗保障局，具体负责联席会议日常工作，市医疗保障局分管领导任办公室主任。联席会议原则上每年召开一次，各成员单位分管领导参加，主要研究商定年度困难人员高额医疗费用负担化解方案等。根据工作需要，可临时召开会议。各成员单位工作职责如下：

市医疗保障局负责困难人员医疗费用综合保障，梳理大额医疗费用困难人员名单，做好高额医疗费用化解工作。

市民政局负责认定困难救助对象，确定困难家庭成员，核对临时救助等帮扶金额等。

市农业农村局负责核对低收入农户政策性补充医疗保险等帮扶金额等。

市退役军人事务局负责核对医疗优抚帮扶金额等。

市总工会负责核对工会医疗互助帮扶金额等。

市残联负责核对残疾人医疗补助帮扶金额等。

市慈善总会负责核对慈善医疗救助帮扶金额等。

市红十字会负责核对涉及红会医疗救助帮扶金额，做好医保暖心无忧基金使用、统计等工作。

市财政局、市审计局、市卫健局按部门职责做好相关工作。

本细则自2023年1月1日起实施，由市医疗保障局负责解释，未尽事宜由市联席会议商定，以会议纪要形式明确。

附件：海宁市医保暖心无忧基金帮扶工作流程图.doc