孙艳丽代表：

您在市第十六届人大三次会议上提出的“关于加大‘一老一小’城乡居民基本医疗保险补助力度的建议”由我局答复办理，现答复如下：

首先，感谢您对我市医疗保障工作的关心支持，提出了很好的意见建议。市委市政府历来高度重视医疗保障工作，不断完善基本医疗保障制度体系。经过多年努力，目前我市已基本建成了以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险、社会慈善捐助为一体的多层次多支柱医疗保障体系，为广大老百姓构建了牢固的健康守护网。据统计，截止2023年12月底，全市参加基本医疗保险79.65万人，其中参加城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）29.59万人，户籍人员参保率99.88%。

一、海宁市居民医保参保筹资及待遇政策情况

（一）居民医保参保筹资政策。

居民医保按照收支平衡原则，根据基金支出情况，确定筹资标准和调整机制，根据《浙江省医疗保障条例》规定，“城乡居民基本医疗保险基金筹集实行参保人员个人缴费和政府补贴相结合，人均筹资额标准不低于统筹地区上一年度居民人均可支配收入的百分之二点五，参保人员个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一”。随着居民医保的不断发展完善，我市的个人缴费标准从2020年的560元增加到2024年的680元，五年增幅为21%，但上涨的背后，是医疗保障水平更大幅度的提高。作为一项社会基本医疗保险，参保人员个人履行一定的缴费义务，有利于居民医保制度可持续运行，也有利于防止居民医保政策“泛福利化”倾向。从2020年1月1日起，居民医保政策实行嘉兴市级统筹，嘉兴全市参保人员执行统一的缴费标准，享受统一的待遇保障政策。

（二）居民医保财政补助机制。

根据《关于公布2024年嘉兴市城乡居民基本医疗险筹资标准及调整有关政策的通知》（嘉医保〔2023〕50号）文件规定，2024年度我市居民医保（含长期护理保险）筹资标准为1950元/人/年，其中个人缴费标准680元/人/年，各级财政补助1270元/人/年。从文件明确的筹资资金分配比例看，对普通的参保人员各级财政补贴资金承担了筹资总额的65%。为解决残疾、低保等困难群体参保缴费问题，根据《嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市完善医疗救助制度构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（嘉政办发〔2022〕58号）以及我市相关政策规定，目前持证残疾人、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员、困境儿童等困难人员，以及重点优抚对象和未参加职工基本医疗保险的被征地农民，个人缴费部分由财政全额资助。2024年度居民医保参保总人数30.26万人，筹资总额59013万元。各类财政资金补助总计38434万元，其中各级财政补助38434万元，个人缴费免征配套资助4817 万元（免征人员共70837人，其中60周岁以上56772人，18周岁以下1302人），80周岁以上老人个人缴费补助622万元。筹资总额中各类财政资金补助的占比已达74.34%，个人缴费只占筹资总额的25.66%。

（三）居民医保门诊和住院待遇情况。

2023年嘉兴大幅优化了门诊报销政策，门诊基金支付额800元调整为最高支付限额2300元，基层医疗机构报销比例由50%提高至55%，二级医疗机构报销比例由20%提高至45%，其他医药机构报销比例由10%提高至35%。同时维持较高的住院报销政策，基层医疗机构报销比例85%，二级医疗机构报销比例由75%，其他医药机构报销65%。

（四）居民医保的收支情况。

2023年度居民医保基金收入5.77亿元，较上年减少0.06亿元，降幅1.07%；基金支出6.68亿元，较上年增加1.05亿元，同比增长18.65%；基金当期结余-0.92亿元，累计结余1.25亿元，居民医保累计结余月支付能力为2个月。我市居民医保支付能力情况，首次出现年度亏损。随着2024年居民医保的各项待遇保障政策进一步优化，根据嘉兴统一编制的居民医保基金支出预算分析，2024年基金将会持续亏损，需累计结余冲抵，以后年度需财政兜底。由此可见，虽然近五年居民医保筹资标准上升21%，但支出增长更快，财政负担总量加重。

二、我局”一老一小”工作的情况

（一）完善生育保险政策。

巩固扩大生育保险覆盖面。截至2023年12月底，全市生育保险参保人数36.31万人，其中6.85万灵活就业参保人员全部纳入生育保险保障范围，同步享受生育医疗费用和生育津贴等生育保险待遇。2023年全年累计拨付生育津贴11061万元，惠及4782个生育家庭。

（二）精准做好新生儿参保工作。

全面落实“出生一件事”集成办理，实现数据共享和业务协同，实现新生儿参保登记无感智办。新生儿于出生3个月内办理参保手续，待遇自出生之日起享受，切实保障新生儿的健康权益。2023年全年依托“出生一件事”新生儿医保参保人数累计1990人。完善学龄前参保儿童医保政策，父母一方有浙江省居住证的儿童无需学籍即可参保海宁市居民医保。

（三）进一步提升儿童医疗保障待遇。

一是扩大儿童特殊病种保障范围。将癫痫、儿童孤独症纳入门诊特殊病种管理，备案后即可在各定点医药机构实时刷卡结算，直接享受特病门诊待遇，报销比例按照三级医疗机构住院报销比例结算。全市癫痫和儿童孤独症共登记备案129人，2023年全年累计发生医疗费总额356.6万元，医保基金支付总额159.17万元。二是加强儿童两病医疗救助，截至2023年11月，全市共备案登记儿童两病人数42人，其中先天性心脏病25人、白血病17人。2023年全年累计发生儿童两病医疗费总额118.59万元，医保基金支出75.73万元，医疗救助支出21.61万元。三是2023年起，细化救助对象分类，将支出型贫困家庭成员单列一类，并新增民政部门认定的未纳入低保和低边的困境儿童，确保保障范围“无死角”。新增的未纳入低保低边的困境儿童医疗救助比例70%，且享受居民医保资助参保。截至2023年底，全市共备案登记困境儿童人数809人，2023年全年累计发生医疗费91.07万元，医保基金支出58.87万元，医疗救助支出15.73万元。

（四）在嘉兴全市范围内首推实施80周岁以上老年群体参保补助。

2023年11月，我局会同财政部门出台《关于实施80周岁以上老年人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补助的通知》（海医保〔2023〕28号），从2024年开始实施对截止2023年12月31日已年满80周岁的人员，按规定参加我市居民医保后，其个人负担的参保费用给予专项财政补助，按照“市级财政补助负担40%+镇（街道）财政补助负担40%+个人负担20%”的比例进行分担。目前已经明确11445位80周岁以上老人享受该缴费补助政策，即将开展筹资和补助工作，补市镇两级助总金额622万元。

三、下一步居民医保工作

今后我局将继续加强“一老一小”群体的调研，积极向上级反映争取，控制居民医保缴纳的增长幅度，增设多个参保档次，扩大政府补助人员范围和补助力度。不断完善居民医保参保缴费政策，减轻居民个人缴费负担，满足群众需要。据悉，嘉兴市医疗保障局正研究全市统一的未成年人居民医保缴费优惠及资助政策，我局将持续关注，并进一步推动“一老一小”居民医保优惠政策贯彻落实。

最后，再次感谢您对医保工作的关心理解和支持，欢迎提出宝贵意见和建议。

海宁市医疗保障局

2024年5月28日

（联系人：赵翌华，联系电话：13600567507）