一是优化服务流程。慢性病联合门诊在提供居民慢性病诊疗及药品处方服务基础上，融合高血压、糖尿病随访管理健康干预指导服务，在居民单次诊疗过程中最大程度发挥医防融合作用，提高居民随访管理依从性。同时，配齐药品种类，由最初的138种药品增至目前的240种。2023年高血压患者合计随访11009人次，糖尿病患者合计随访4889人次，整体规范管理率由3年前的30%提升至今年的80%，年内收到锦旗5面，表扬信2封。

二是实行分级诊疗。在日常门诊中，建议糖尿病患者进行一年一次的眼底检查、心血管病人开展年度复查，诊疗过程中发现突发脑血管意外以及需要专科治疗或者进一步住院治疗的患者，及时通过系统转诊至中医院专科门诊进行下一步诊治，并通过微信、电话等方式给予联系确认，让患者“少跑路”，方便居民就诊。年内共计转诊954人次。

三是融合家医服务。居民在家庭医生处办理慢性病备案后，就可在慢性病联合门诊充分享受医保基层机构报销政策。家庭医生团队通过电话、微信、入户健康管理等方式，拉近与签约居民的距离，引导沙泗浜、新华、南关厢社区居民主动前往慢性病联合门诊就诊和随访，让居民就近方便享受基层卫生服务，全面夯实辖区卫生健康网底，有效满足居民实际需求。全年门诊量达11771人次。